후 원 신 청 서

N0.

담당	팀장	부장	관장

성명 (사업자명)				주민등록번호 (사업자등록번호)
				*기부금영수증 발급을 위해 ‘주민등록번호’가 필요합니다. 사회복지시설정보시스템에 등록 후 주민등록번호 뒷자리(6자리)는 마스킹처리 됩니다. *기부금영수증 발급을 원하지 않을 경우, ‘생년월일’만 작성해주면 됩니다.
연락처				생일								(음/양)
주소 (우편물수령지)
후원방법	☐ 정기후원							☐ 비정기후원
	☐ 후원금							☐ 후원품
	☐ 금액							☐ 품명							☐ 수량
	☐ 후원계좌입금				☐ 내방								☐ CMS자동이체
	※ CMS자동이체는 직접 은행을 가지 않아도 복지관을 통해 후원 자동이체를 신청하는 방법입니다. (단, 후원자와 예금주가 다를 경우 예금주 주민등록번호 필요)
금융정보 (CMS자동이체 시)	거래은행								계좌번호
	예금주								생년월일
	연락처								관계
	이체개시일		20 년 월 일 (부터)
	정기이체일		☐ 10일				☐ 20일							☐ 30일
후원금 사용처	☐ 비지정후원 : 복지시설 운영 일반
	☐ 지정후원 : 지정용도별 구체적 기록( )
후원 동기 및 경로	□ 주변권유(추천인: ）									□ 홈페이지 및 SNS
	□ 소식지 및 안내지(게시판)				□ 자발적참여						□ 기타( )
소식지 발송 동의						□ 동의 □ 미동의
국세청 연말정산 간소화서비스로의 정보제공						□ 동의 □ 미동의
본 신청과 관련하여 본인은 위의 금융거래 정보(거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호)를 출금이체 신청하는 때로부터 해지 신청 때 까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 『금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률』의 규정에 따라 동의하십니까? □ 동의함 □동의하지 않음

위와 같이 신장림사랑채노인복지관과 “나눔으로 함께하는” 후원자가 되기를 신청합니다.

20     년      월      일

신청인             (서명/인)

공통-24(20.08.26.REV 3)

신장림사랑채노인복지관

후원신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

신장림사랑채노인복지관은 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의거하여

후원 신청인의 개인정보를 수집 ‧ 이용하고 제3자에게 제공하고자 하오니

아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (필수정보)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
-후원자 관리 -기부금영수증 발급	성명, 사업자명, 사업자등록번호, 생일, 주소, 연락처, 후원방법, 금융정보(CMS자동이체 신청 시만 해당), 후원금 사용처, 후원동기 및 경로, 소식지 발송 동의 여부, 국세청 연말정산간소화서비스로의 정보제공 동의여부	후원종결 후 3년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 후원자 관리에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
금융기관 (CMS신청자)	CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통지	신청정보(성명, 연락처, 납부금액, 납부일) 금융거래정보(은행명, 예금주, 계좌번호, 생년월일, 연락처)	후원종결 시 까지
사회복지시설 정보시스템	후원자 등록 및 관리	성명, 후원자구분, 주민등록번호, 생년월일, 연락처, 성별, 주소, 개인정보동의여부, 국세청 연말정산간소화서비스 동의여부

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 기부금 영수증 발급 및 CMS 자동이체에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

□ 소식지 성명 공개를 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (선택사항)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
복지관 소식지 후원자 성명 공개	성명	후원종결 후 3년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 복지관에서 발행하는 소식지에 후원자님의 성명이 공개되지 않습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

□ 복지관 홍보를 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (선택사항)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
복지관 소식지 발송, 이벤트 및 홍보	성명, 주소, 연락처	후원종결 후 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 복지관 소식지 수신 및 이벤트 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공 하는데 동의하십니까?     □ 예     □ 아니오

□ 해당없음

< 기부금영수증 발급을 위한 고지 사항>

기부금영수증 발급을 요청할 경우 개인정보보호법 제24조의2에 따라

기부금영수증 발급의 목적으로 주민등록번호를 수집・이용함을 고지합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
기부금 영수증 발급	주민등록번호	소득세법 제160조의3제1항, 동법 시행령 제208조의3

20    년     월     일

본      인  성명               (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

공통-24(20.08.26.REV 3)

신장림사랑채노인복지관